Tổng Lãnh sự quán Việt Nam tại San Francisco 

PHIẾU ĐỀ NGHỊ CÔNG CHỨNG / CHỨNG THỰC CHỮ KÝ

1. Họ & tên người nộp hồ sơ:
2. Số điện thoại liên hệ:
3. Nội dung đề nghị:

	

4. Giấy tờ cần công chứng/chứng thực chữ ký:
1) .........................................................................................................................................................................................................
2) .........................................................................................................................................................................................................
3) .........................................................................................................................................................................................................
4) .........................................................................................................................................................................................................

	Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của hồ sơ này.

								Hoa Kỳ, ngày      tháng       năm 
	     (ký và ghi rõ họ tên)